探索中國特色艾滋病抗病毒治療之路
2023年03月27日
文章來源：健康報
導語
2002年，中國免費艾滋病抗病毒治療試點在河南省上蔡縣啟動。在過去的20余年里，在既無可負擔的抗病毒治療藥物，亦缺少開展抗病毒治療的醫生和檢測設備的不利情況下，我國的免費艾滋病抗病毒治療在艱辛曲折中不斷前行，并取得斐然的成就——治療覆蓋率不斷擴大，診療質量逐漸提升，為全球艾滋病診療政策和策略的制定作出了貢獻。
20年，彈指一揮間。我們是如何迎難而上，探索走出一條具有中國特色的免費艾滋病抗病毒治療道路的？近日記者采訪了3名親歷者。本報記者 張磊
救治刻不容緩
當時，艾滋病病毒感染者大多為青壯年，帶來了嚴重的社會問題及沉重的經濟與社會負擔，可能引起群眾恐慌，嚴重影響當地的社會穩定。 “20世紀90年代中期，我國中原地區進入非法采供血艾滋病病毒感染發病高峰期。2002年，局部地區感染者集中發病率、病死率上升。”中國性病艾滋病防治協會會長郝陽回憶，“上蔡就是情況較嚴重的地區之一。”彼時，郝陽任衛生部疾病控制司艾防處處長，他親歷了我國免費艾滋病抗病毒治療試點工作的全程。
郝陽告訴記者，當時，艾滋病病毒感染者大多為青壯年，發病病死后，家中的孩子、老人無人照顧，帶來了嚴重的社會問題及沉重的經濟與社會負擔，可能引起群眾恐慌，嚴重影響當地的社會穩定，“當時艾滋病病毒感染者的醫療救治已刻不容緩。”
艾滋病抗病毒藥物成為抗擊艾滋病的關鍵。1987年，核苷類逆轉錄酶抑制劑齊多夫定獲批上市，成為全球首款抗逆轉錄病毒藥物，給艾滋病患者帶來了生的希望。然而，齊多夫定單藥治療并不能持續抑制艾滋病病毒，用藥數月后會發生病毒載量反彈。
隨著多種作用機制的抗艾滋病病毒（HIV）藥物的上市，臨床開啟雞尾酒療法時代，即通過不同作用機制藥物的聯合使用，人類獲得了HIV復制持續抑制療效。這使艾滋病的發病率和病死率明顯下降。
“2002年，一些國家已開始使用雞尾酒療法，并顯著延長了患者的生存時間，改善了其生活質量。但在我國，雞尾酒療法所需費用高得驚人，每人每年的花費超過10萬元，難以在更廣泛的范圍推廣普及。”郝陽說，為此，衛生部多次牽頭組織與國外藥品生產企業談判，以降低進口藥品價格。經過談判，雞尾酒療法所需費用基本保持在每人每年1萬元左右。國務院相關部門也積極協調有關部委共同研究加速進口艾滋病抗病毒藥物審評，簡化進口藥物包裝，開通艾滋病抗病毒藥物上市綠色通道。更重要的是，我國加快艾滋病抗病毒國產仿制藥研制速度。很快，首批國產仿制藥就在上蔡等試點地區使用。
沖破重重障礙
我國開展的相關研究結果證明了擴大抗病毒治療范圍和確保患者早期治療的重要性，揭示了在人群中開展大規模抗病毒治療這一公共衛生策略的可行性。
在艾滋病抗病毒治療中，診療能力不足也是臨床的痛點之一。參與當時救治工作的首都醫科大學附屬北京地壇醫院主任醫師張福杰舉例說，CD4細胞（表面有CD4﹢T分子的T淋巴細胞）是啟動抗病毒治療和評價治療效果的重要指標。但在2002年免費抗病毒治療試點啟動時，基層醫療機構CD4細胞檢測能力仍明顯不足。
“為了對患者的免疫情況進行評估，我們研究分析了外周血淋巴細胞計數與CD4細胞計數的相關性，證實了以外周血淋巴細胞計數替代CD4細胞評估免疫抑制水平的可行性。該方法有效地解決了免費抗病毒治療初期我國CD4細胞檢測能力不足的問題。自2005年起，CD4細胞檢測技術在我國逐漸普及，并成為抗病毒治療啟動及治療效果評價的重要依據。”張福杰表示。
診療能力不足一定程度上源于專業人才缺乏。張福杰說，2002年，我國具備艾滋病抗病毒治療經驗的醫生不足百人，且他們幾乎全部工作在大城市的大型傳染病醫院或綜合醫院。在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者集中的鄉村地區，幾乎沒有可以為患者提供抗病毒治療的醫生。
醫生能力的高低直接決定治療的成敗，為了解決人才短缺問題，2003年1月，衛生部成立艾滋病臨床工作專家組，自此逐步在全國建立長期進修和短期培訓相結合的國家級培訓體系，建立了以9家傳染病醫院和綜合醫院為基礎的國家級臨床培訓基地。
隨著艾滋病抗病毒藥物使用率的不斷提升，臨床診療形勢扭轉。中國疾控中心性病艾滋病預防控制中心主任韓孟杰說，我國對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的分析結果顯示，隨著抗病毒治療覆蓋率的提升，艾滋病病死率顯著下降。同時，研究結果證明了擴大抗病毒治療范圍和確保患者早期治療的重要性，揭示了在人群中開展大規模抗病毒治療這一公共衛生策略的可行性。這為全球艾滋病病毒感染后及早開展抗病毒治療診療策略的制定提供了科學證據，并成為我國4次修訂《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》，確定抗病毒治療啟動時機的依據。
2012年，我國簡化檢測轉介抗病毒治療流程，在廣西壯族自治區2個縣開展“一站式服務”試點工作。試點地區需在5天內對首次確診的艾滋病病毒感染者啟動抗病毒治療。試點工作結果顯示，試點地區艾滋病病死率下降了62%。
該研究證實了“一站式服務”策略對及時啟動和全員開展抗病毒治療的意義。“一站式服務”策略也成為2017年世界衛生組織相關指南的重要內容，并作為防治措施被寫入《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》。
筑牢健康根基
近年來，借助醫防融合優勢，很多地區大力推動診療重心向基層醫療機構下沉，逐漸實現了艾滋病抗病毒治療的有效銜接。
“對于中國開展的艾滋病抗病毒治療，聯合國艾滋病規劃署原執行主任米歇爾·西迪貝的一句話令我印象深刻。他說，中國的艾滋病抗病毒治療走的是循證醫學道路，如提倡早期治療和總結推廣經驗等，為其他國家樹立了典范。”回首我國20余年的艾滋病抗病毒治療歷程，張福杰感慨說，近年來，國家醫保目錄覆蓋范圍逐漸擴大，自費抗病毒治療藥物供應日漸活躍，增加了感染者獲取藥物的途徑，豐富了治療藥物的選擇。
目前，多種國產艾滋病抗病毒新藥獲國家藥品監督管理局批準上市，使我國的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者擺脫了對國外產品的依賴。尤其是近期我國首創的新一代HIV-1非核苷類逆轉錄酶抑制劑艾邦德（通用名艾諾韋林），以及以其為核心成分的三合一復方制劑復邦德（通用名艾諾米替）的獲批，成為我國艾滋病抗病毒藥物研發的又一重要里程碑，實現了國產艾滋病抗病毒藥物與國際主流復方單片合劑聯合用藥方案的接軌。
雖然我國艾滋病防治進入慢病管理時代，但仍面臨藥品不良反應、耐藥、非艾滋病相關并發癥及延遲就診與診斷等挑戰。為進一步遏制艾滋病病毒傳播，我國倡導早發現、早治療策略，以個性化和精準治療為核心的患者全程管理理念，促進艾滋病防治工作邁上新臺階。
其間，令韓孟杰感觸最深的是，在我國啟動艾滋病抗病毒治療之初，抗病毒治療的開展和艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的隨訪管理主要由疾病預防控制機構負責，醫療機構參與度不高。隨著艾滋病病毒感染者和艾滋病患者存活數量的增加，防治任務日益繁重，根據區域治療需求，很多地區推動醫防融合，逐步將艾滋病抗病毒治療交由定點醫療機構負責，疾控機構主要負責患者轉介及隨訪管理。
“目前，艾滋病抗病毒治療幾乎全部由定點醫療機構和基層醫療機構來完成。近年來，借助醫防融合力量，很多地區大力推動診療重心向基層醫療機構下沉，逐漸實現了抗病毒治療的有效銜接。”韓孟杰說道。
郝陽說，黨中央、國務院高度重視艾滋病防治工作，不僅經常組織開展相關考察，還出臺了“四免一關懷”等政策，為免費抗病毒治療的順利開展提供了保障，為各項工作的順利推進提供了強大的動力。
“群眾性團體組織動員廣大工會會員、婦女、青少年開展‘青春紅絲帶’等活動，邀請社會公眾人物擔當防艾宣傳員，吸引眾多具有社會責任感的企業捐款捐物，引來一批又一批志愿者參與其中。群眾性團體組織匯聚各方智慧，營造了全社會參與艾滋病抗病毒治療的良好工作氛圍。”郝陽說，社會組織發揮工作方式靈活、易于接觸目標人群等優勢，重點開展動員檢測、患者關懷、心理支持等活動，提高患者治療依從性，促進患者的發現和臨床治療工作的有效銜接，成為艾滋病防治不可或缺的力量。
郝陽表示：“展望未來，我們充滿信心，相信在黨中央的堅強領導下，在全社會的共同努力下，必將推動艾滋病抗病毒治療工作高質量開展，進而終結艾滋病流行，為中華民族偉大復興筑牢健康根基。”